妊活検査予約フォーム

以下の注意事項をご確認のうえ入力をお願いいたします。予約番号のご案内を持って、予約完了となります。数日経っても返信がない場合は、メールが受信できていない可能性がありますので、お手数ですが、当院代表電話までお問い合わせください。

迷惑メールフィルターの解除方法について
説明会予約確認のご連絡には、お時間を頂く場合があります。
返信は「@yumeclinic.net」のドメインメールよりお送りさせて頂きます。
こちらのドメインからのメールを受信出来るように設定ください。
迷惑メールフィルターの解除方法は、携帯キャリアごとに決められておりますので
以下よりお使いのキャリアの解除方法をご確認下さい。

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Softbank 設定
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※お名前と生年月日、メールアドレス、連絡先等をご記入ください。
本情報は妊活検査受付（当検査の受付処理、日時変更がある際のご連絡など）に利用させていただきます。
それ以外には一切使用致しません。
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【奥様】
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フリガナ*
生年月日*
【ご主人様】
お名前*
フリガナ*
生年月日*
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ご予約内容: 新橋夢クリニック 2021年5月1日(土)

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