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初診予約キャンセルフォーム

こちらは初診予約キャンセルフォームです。
予約をキャンセルしたい場合は、予約完了メールに記載された『予約番号』『予約時の氏名※』ご連絡確認用の『Eメールアドレス』を入力し、以下のフォームからお申し込みください。
※予約時の氏名はご予約時の男女いずれか一方のお名前をご指定ください。

予約番号
氏名
姓
名
E-mail
E-mail（確認）