はじめての方へ
はじめての方へ
First Visit
初診時にお持ちいただくもの
First Visit Items
マイナ保険証(健康保険証)
お忘れのないようご注意ください。
ご夫婦で来院される場合は、ご夫婦それぞれの保険証をご持参ください。
また、月初めの診療時にも再度ご提示が必要となります。
なお、ご夫婦の保険証の姓が異なるなど、入籍の確認ができない場合があります。
その際は、発行から3か月以内の戸籍謄本(原本)をご持参ください。
基礎体温表
お持ちであればご持参ください(スマホアプリ等の提示でも可)。
紹介状(お持ちの方)
紹介状をお持ちの方はご持参ください。過去の治療歴や検査結果が、今後の治療に役立ちます。
問診表
ご家庭で印刷が可能な方は、ダウンロードして印刷のうえ、事前にご記入の上ご持参ください。
あらかじめご記入いただくと、待ち時間が短くなります。
印刷が難しい場合は、当院でご記入いただけます。
顔写真付きの身分証明書
免許証またはパスポート等の身分証明書をご持参ください。
【事実婚の方】
・住民票《夫(未届)・妻(未届)記載》
・双方の戸籍謄本
【外国籍の方】
・在留カードまたは外国人登録証
・住民票
・婚姻証明書(大使館発行/日本語訳付)
※公的書類は発行日から3カ月以内のもの
他院での検査データ(お持ちの方)
・血液検査
・卵管造影写真
・精液検査
・その他検査データ
【精液検査の受付】
・当日説明:13時まで
・後日説明:16時まで
上記時間にてご予約ください。
※15時以降のご予約では、精子凍結はお受けできません。
凍結精子使用時にお持ちいただくもの
凍結精子使用同意書
凍結精子使用にご主人の同意が必要となります。
